薬剤部 - 医療法人社団　緑成会　横浜総合病院

• 外来業務では、医師の処方せんに基づき、お薬を調剤しますが、飲み合わせの悪いお薬、肝機能、腎機能が悪い場合のお薬の選択と量なども確認し、必要に応じて医師と最適な薬剤の選択と量を検討の上、患者さんにお薬を交付しております。またお薬手帳を確認し、他の病院で処方されているお薬と重複がないか、飲み合わせが悪い薬がないかチェックすることで、安全にお薬が使用されるように努めております。

• 外来では、次回受診日までの日数が長くなるため、新しいお薬が始まった場合、その飲み方や服用に当たっての注意点、注意すべき副作用などをご理解いただくことが重要となります。そのため、窓口では新しく始まったお薬を中心にその作用、飲み方、注意点などを中心にご説明しております。お薬の中には、特に副作用に注意をしながらご使用いただくようなもの（リウマチの治療薬、血液をサラサラにするお薬、抗がん剤 など）もございますので、窓口ではその都度、副作用症状の有無などを確認しながら、お薬をお渡ししております。

• 注射の処方せんに基づき、入院患者さんの輸液、注射薬の調剤をします。

  注射薬は直接体内に投与する危険性の高い薬剤であるため、特に注意が必要となります。

  そのため、肝機能、腎機能が悪い場合のお薬の選択と最適な投与量、投与する部位、投与速度、配合変化、使用薬の副作用の有無などを病棟薬剤師とは別の視点で確認して、薬剤が安全に使用されるように支援しております。

2階西病棟では、虚血性心疾患(心筋梗塞、狭心症)・心不全・心臓弁膜症、下肢潰瘍、糖尿病性壊疽を発症された患者さんを中心に薬剤師の専門性を発揮すべく、病棟活動を行っております。具体的には、上記疾患の患者さんの背景に応じたお薬の選択、副作用のモニタリングなどを行っています。

2階東病棟には、妊婦さん、婦人科や乳腺外科の疾患で手術される患者さん、化学療法(子宮体がん、乳がんなど)を行う患者さんなどが入院されます。

妊娠中や授乳中にも、安全に使用できるお薬の選択に努めています。

手術をされる患者さんには、手術前に休薬が必要なお薬を確認したり、お薬によるアレルギー歴や副作用歴を確認しながら、手術で使用する抗菌薬や痛み止めの検討を行っています。化学療法で抗がん剤の治療をされる患者さんには、お薬の効果やスケジュール、副作用、日常生活での注意点などを説明しています。患者さんが安心してお薬を使用できるように、医師と協力しながら、お薬の選択や投与量の検討を行っています。

ICU病棟は重症肺炎、心不全、心筋梗塞、てんかん重積発作、脳・心臓・消化器・整形疾患の手術後など、集中治療を必要とする患者さんがご入院されます。集中治療室では、種々の症状に応じて様々な薬剤を使用するため、その都度、選択する薬剤を医師と検討しております。また、集中治療時は、肝臓や腎臓などの臓器機能が低下している中で様々な薬剤が点滴で体内に投与されることも多いため、それらの注射薬の最適な投与量、投与する部位、投与速度、配合変化、使用薬の副作用の有無などを確認して、薬剤が安全に使用されるように支援しております。さらに、早期回復を目指した栄養管理なども支援しております。

3階東病棟・SCUでは、脳卒中(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など)、頭部外傷などを発症され、ご入院された患者さんを中心に薬剤師の専門性を発揮すべく、病棟活動を行っております。特に脳卒中などは、ご高齢の方で多くのお薬を使用している患者さんが多いこと、リハビリの進捗状況によって、点滴からの投与、チューブから投与、粉砕しての服用、通常の錠剤、カプセルなどでの服用と薬剤の投与・調整方法が異なることから、毎日医師、看護師と共同で回診を行い、回診時、薬の効果・副作用、調整方法を確認しております。また、一部の薬剤(てんかんの治療薬など)では、治療の幅と副作用の幅が近いため、採血時に血液中の濃度を測定しながら、安全性を確認しています。さらに、麻痺などの程度によって、お薬の管理方法、服用方法も異なるため、ご本人、ご家族と相談の上で、管理方法(一包化調剤、お薬カレンダーの利用)の支援、お薬の説明に力を入れております。泌尿器科では前立腺の生検、前立腺がんや膀胱がんの手術、透析導入目的で入院される患者さんが多く、検査や手術前後での中止薬や追加薬などの指導を行っています。

3階西病棟では、主に骨折された患者さんが手術や安静目的でご入院されます。

また、下肢潰瘍、糖尿病性壊疽を発症された患者さん、蜂窩織炎などの感染症、抜歯や口腔内感染症などの患者さんもご入院されます。

手術目的の患者さんには、周術期のお薬の管理(血液さらさらのお薬の休薬や、術後の血栓予防のお薬など)や、高齢の患者さんが多いため、入院前から服用されている高血圧や心臓病などの基礎疾患のお薬が正しく投薬されているかの管理も行い、より良い薬物治療を継続できるように支援しています。また、骨折の原因となる骨粗鬆症の治療にも、医師、看護師、理学療法士等とチームを組んで患者さんの骨折予防のために積極的に取り組んでいます。骨粗鬆症治療薬の継続の必要性や、服用方法などを支援して長期に継続できるように努めています。
感染症に対しては、抗菌薬の選択、投与量などについて、医師と相談して早期に治療ができるように支援に努めています。

4階東病棟では、虚血性心疾患(心筋梗塞、狭心症)・心不全・心臓弁膜症、不整脈などの心疾患を発症された患者さんを中心に薬剤師の専門性を発揮すべく、病棟活動を行っております。具体的には、上記疾患の患者さんの背景に応じた抗凝固薬(血液をサラサラし血栓を予防するお薬)、長期間再発しないために最適なお薬の選択、腎機能に応じたお薬の使用量の調整、感染症に対する最適な抗菌薬の選択、入院後に新たに始まるお薬の効果と副作用、服用していただく目的などを中心に服薬支援を行っております。

特に、循環器領域の疾患は長期的お付き合いとなるため、個々の患者さんの理解度に応じ何度も服薬支援を行うことで、退院後しっかり管理できるよう努めています。

4階西病棟では、がん(胃がん、大腸がん、膵がん、胆管がん、乳がん)、腹膜炎、腸閉塞などを発症された患者さんが多く入院されます。また、手術を行われる患者さんも多いため、手術前に中止が必要なお薬の確認や、手術時の感染予防に使用する抗菌薬、術後の痛みを緩和するお薬の選択やお薬の量の調整などを医師と共に行っています。さらに抗がん薬による治療を実施される患者さんには、お薬の効果、注意が必要となる副作用とその対策、治療中、日常生活を行う上で注意していただきたいことなどについて説明しております。また、患者さんからのご質問やご不安な点、副作用の症状なども確認しながら、安心して治療を続けられるように支援しております。

菌血症（血液の中に菌が入ってしまう状態）、肺炎などは生命に直接影響してしまうとても危険性の高い感染症になります。感染症は血液、肺など以外にも髄液、脳、尿路、骨、皮膚など様々な臓器で起こりますが、その原因となる菌（微生物）は患者さんの背景や感染する臓器によって異なるため、それぞれに応じた抗菌薬を使用する必要があります。そのため、国内、海外とも感染症に精通した医師に加えて、専門性の高い薬剤師による治療支援が行える環境作りが行われております。国内では、日本化学療法学会が、感染症治療に精通した薬剤師の養成を目指して、「抗菌化学療法認定薬剤師」という制度を設立しておりますが、当院薬剤部では、現在10名の薬剤師がその資格を取得しており、より専門的な支援をできるような取り組みをしております。
具体的な支援内容としては、各病棟、医薬品情報室に認定薬剤師を配置し、医師や感染症に詳しくない薬剤師が気軽に抗菌薬の選択、原因となる菌を特定するための検査などを相談できる体制、効果、副作用を確認する体制を構築しております。また、特に重症化しやすいと言われている菌血症（血液の中に菌が入ってしまう状態）に対しては、重症化を防ぐ目的で、血液培養から陽性の連絡を薬剤部で受け、医師、病棟薬剤師と使用している抗菌薬の効果、副作用などを確認しております。

• 抗がん薬調剤業務
  抗がん薬は、投与量や投与スケジュールが重要であり、効果や副作用に大きく影響します。また、副作用の出現状況や程度により、投与の延期や投与量の調整が必要になります。そのため、薬剤師は細心の注意のもと、用法・用量、併用薬、投与・休薬期間、血液検査などの検査値を確認し、最適な抗がん薬治療を支援できるよう努めています。特に注射薬では、投与量やスケジュールなどがレジメン（治療実施計画書）に基づいて処方されているか、複数の薬剤師が確認を行っています。また、外来・入院で行うがん化学療法で使用する注射抗がん薬は、一括して薬剤部の注射調製室で調製しています。

• 抗がん薬の服薬指導
  抗がん薬治療を行っている患者さんに対して、適切な薬物治療のために、薬学的視点から支援しています。新たにがん化学療法が開始される患者さんに対しては、抗がん薬の投与スケジュールや服用方法、副作用に関する説明を行います。2回目以降の治療では、副作用などの問題が生じていないか確認し、必要に応じて医師へ投与量の相談や、症状緩和のための処方提案を行い、適切な薬物治療の提供に努めています。

生物学的製剤とは、遺伝子組換え技術や細胞培養技術を用いて製造された薬剤で、特定の分子を標的とした治療のために使われます。生物学的製剤は、高い治療が期待できる製剤ですが、製剤特有な副作用が報告されています。そのため、薬剤部では、患者さんに安心して適切な薬物治療をおこなって頂くために、電子診療録情報に基づき事前に医師とともに使用の妥当性を評価しています。そのうえで、使用される患者さんには期待できる効果、使用時の注意点、副作用の初期症状、出現時の対応などについて説明し、きちんと製剤の特性を理解された上で使用していただく支援を行っています。

チーム制の導入

主任以上の役職者と経験年数の異なる職員でチームを構成し、困ったことなどがあった際には、身近な先輩に相談できる体制を導入しております。

On the Job Training（OJT）の導入

On the Job Training（OJT）とは、業務を通じて必要な知識、技能、態度を習得するという手法です。
当院では、入職後に中央業務の研修を行う間、先輩薬剤師と複数回実践することで、業務に必要な知識、技能、態度を身に付けるという体制を導入しております。
また、病棟担当となった場合は、1～2か月の研修期間を設け、先輩薬剤師とともに病棟業務に必要な知識、技能、態度を身に付けるという体制を導入しております。

外部研修会への参加

医薬品情報を収集、評価、活用する上で必要となる、薬物動態の基礎知識、文献の評価方法、統計学的知識、薬物治療の評価方法を身に付けることを目的に、「薬物治療塾®」という外部の研修会に、これまで延べ90名程度の職員が積極的に参加しております。 また、神奈川県病院薬剤師会の主催する研修会、日本アプライド・セラピューティクス学会の主催するワークショップにも積極的に参加をして、知識、技能の習得に努めております。 （※参加は個人の自由です。）